Hlorfeniramin, 
Исх. №  ______
«____» __ _____________  2007 г.
В управление по технологическому
и экологическому надзору
Ростехнадзора по
Калининградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель общество с ограниченной ответственностью «111»
Организационно-правовая форма общество с ограниченной ответственностью
Юридический адрес  									
Банковские реквизиты р/с 		 к/с 		 БИК 		
В лице директора 	
	Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов.
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности 																	
Телефон 				электронная почта 		
ИНН –  Свидетельство серия        №          дата выдачи
ОГРН Свидетельство форма № 	 серия     №      дата выдачи
Достоверность представленных документов гарантирую.
	Приложения: Перечень документов согласно описи.
	Директор
	ООО «111»						____________________
	М.П.
 
К исх. №____ от ________
Опись документов
представляемых в лицензирующий орган для получения лицензии на деятельность по
сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
ООО «111»
№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии	1
2.	Платежное поручение	1
3.	Копии учредительных документов	12
4.	Перечень опасных отходов, скоторыми предполагается осуществлять деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению	4
5.	Копии свидетельств (сертификатов) на право работы с опасными отходами, подтверждающих профессиональную подготовку работника ООО «111», осуществляющего деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов	6
6.	Копия положительного заключения государственной экологической экспертизы материалов, представленных для обоснования лицензии	8
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у ООО «111» принадлежащих ему объектов размещения опасных отходов, специально оборудованных и снабженных специальными знаками транспортных средств	13
8.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов	5
9.	Реестр договоров по размещению и утилизации отходов с организациями, имеющими разрешительную документацию	1
10	Паспорт транспортного средства, занимающегося транспортировкой опасных отходов	1
11.	Выписка из единого государственного реестра юридических лиц	5
Всего листов:   57
Документы согласно
описи сдал:
	Инженер по охране окружающей среды				_________
«___»____________ 200__ г.
Достоверность копий документов, комплектность лицензионных документов проверил:
________________________    _____________________    ____________________________
	   (должность)			         (подпись)			     (расшифровка подписи)
«___»____________ 200__ г.