ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ - новая напасть!

Коллеги! В нашей стране появилась новая напасть – ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ!

Легионеллез - острая инфекция, вызываемая легионеллами, характеризующаяся лихорадкой, поражением легких, нервной системы и реже других органов.

Не так давно Г.Г.Онищенко подписал Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 4 августа 007 г N 0100/7813-07-32 "О подготовке систем коммунального водоснабжения к работе в осенне-зимний период".

В соответствии с этим письмом руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам РФ, главным врачам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах РФ, а также предприятиям и организациям было предложено до 1 октября 2007 года провести профилактические мероприятия в системах теплового и горячего водоснабжения, в том числе в системах горячего хоз.питьевого водоснабжения по подавлению образования легионелл в воде с последующим обязательным бактериологическим исследованием проб воды.

Проблема еще усугубляется и тем, что в настоящее время бак.лаборатории не имеют опыта по обнаружению легионелл в воде. В нашем регионе, например, еще даже не апробированы "Методические указания по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей воды" (МУК 4.2.2217-07), утвержденные 30 мая 2007 года.

Мне уже многие форумчане помогли советами и информацией по проведению профилактических мероприятий в водных системах, направленных на предотвращение вспышечного образования колоний легионелл. Спасибо в этом ENV, kate11, irunchik1.

Отдельное большое спасибо ENV, которая дала мне много хороших советов и полезной информации из области микробиологии и бактериологических лабораторных исследований. ENV, прошу Вас поделиться этой информацией со всеми.

Я предлагаю в этой теме всем еще раз, в том числе и тем, кто мне уже давал информацию, привести свои рекомендации по борьбе с легионеллами. Ведь эта информация может понадобиться и другим, кому придётся столкнуться с проблемой обеззараживания воды в системах теплового и горячего хоз.питьевого водоснабжения на предприятиях. Ведь во многих организациях имеются бассейны, аквапарки, джакузи, системы кондиционирования воздуха и т.д. и т.п.

Просто хочется систематизировать всю имеющуюся информацию по Legionella pneumophila. Хотелось бы также узнать, как обстоит с этим дело в регионах. Как на других предприятиях осуществляются профилактические мероприятия в водных системах? Как обеспечивать низкий уровень колоний бактерий в воде для обеспечения допустимого уровня концентрации легионелл? Какие профилактические мероприятия возможно провести в системах оборотной воды с градирнями, в которых невысокие уровни температур, а значит на термические способы обеззараживания воды надеяться не приходится?

Все, кто может, делитесь, пожалуйста, информацией в этой теме.

От себя могу добавить вот такую информацию.
----------------------------------------------------------------------
На 30.07.2007г. в г. Верхняя Пышма Свердловской области зарегистрировано 117 случаев заболеваний с предварительным диагнозом «пневмония», преимущественно вызванные возбудителем легионеллеза. Из общего числа заболевших 10 детей в возрасте до 14 лет. В основном заболевания протекают по типу пневмоний средней степени тяжести, зарегистрировано 3 летальных исхода.

Организовано 7 бригад для проведения подворных обходов, больница работает по типу инфекционного стационара.

Что такое «лигионеллез» и каковы меры профилактики этого инфекционного заболевания ?

Легионеллез - острая инфекция, вызываемая легионеллами, характеризующаяся лихорадкой, поражением легких, нервной системы и реже других органов.

Этиология. Из более, чем 30 видов и сероваров легионелл заболевания человека чаще всего вызывают Legionella pneumophila. Это - грамотрицательные бактерии, способные длительно сохраняться во внешней среде: почве, воде. Микроб быстро гибнет под воздействием гипохлорида кальция и других дезинфектантов.

Эпидемиология. Легионеллез является сапронозной инфекцией, возбудитель способен размножаться вне макроорганизма в естественных условиях внешней среды, которая является для легионелл местом обитания.

Возбудитель хорошо сохраняется в теплых водоемах с водорослями.

Передача инфекции от человека к человеку не зарегистрирована. Установлен аэрогенный путь заражения, который реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым механизмами передачи инфекции. Факторами передачи являются вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха, а также в системах водоснабжения загрязненная возбудителем легионеллеза (например, в душевых установках).

Легионеллез регистрируется в виде вспышек и спорадических (единичных) заболеваний. При анализе вспышек легионеллез характеризуется четкой летне-осенней сезонностью. Восприимчивость всеобщая, хотя чаще болеют мужчины. Факторами риска, предрасполагающими к заражению, являются иммунодефицитные состояния у людей, проживание вблизи мест земляных работ.

Клиника. Инкубационный период легионеллеза - от 2 до 10 суток. Заболевание может проходить в виде острого респираторного заболевания («понтиакская лихорадка»), пневмонической формы (собственно «болезнь легионеров»), острого лихорадочного заболевания («лихорадка Форт-Брагг»). Но наиболее характерна для легионеллеза - пневмония.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела и в течение 2-3 суток достигает кульминации с нарастанием симптомов интоксикации, потрясающими ознобами, мышечными и суставными болями.

Появляется мучительный кашель со слизисто-гнойной, а иногда с гнойной или гнойно-кровянистой мокротой. Для периода разгара болезни характерны профузный пот, боли в грудной клетке. У трети больных локализация и интенсивность болей соответствуют развивающемуся парапневмоническому фибринозному плевриту, который усугубляет дыхательную недостаточность.

Для легионеллезной пневмонии более характерны правосторонние очаговые или долевые поражения легкого, но подобная локализация свойственна многим бактериальным пневмониям.

Легионеллезную пневмонию отличают от других пневмоний разнообразие локализации патологического процесса и значительная частота тотальных и субтотальных поражений легкого, регистрируемых примерно у каждого пятого больного.

Рентгенологически выявляются односторонняя плевропневмония либо двусторонняя очагово-инфильтратмвная пневмония. Абсцедирование наблюдается у больных с затяжным течением болезни и при иммунодефицитах. У многих больных с первых дней отмечается дыхательная недостаточность. Наряду с поражением легких выявляются изменения и в других органах.

Легионеллез при отсутствии адекватного лечения нередко приводит к смертельным исходам, летальность может достигать 10-20%.

Диагностика. Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Однако и при этом клиническая диагностика сложна.

Решающее значение имеет лабораторная диагностика, которая основана на 3-х методах: серологический (реакция непрямой флуоресценции, РПГА, ИФА), бактериологический метод ( выделение культуры возбудителя), выявление возбудителя в клиническом материале с помощью экспресс-методов.

Лечение. При подозрении на легионеллез госпитализация проводится только по клиническим показаниям. Карантин на очаг заболевания не накладывается, т.к. от человека к человеку данное заболевание не передается.

Экстренная профилактика в отношении других лиц в очаге не проводится, разобщению они не подлежат. Диспансерное наблюдение за переболевшими не проводится. Медицинское наблюдение осуществляется за лицами находившимися в одинаковых условиях заражения на срок максимального инкубационного периода.

Профилактика.

Специфическая профилактика с использованием вакцин находится в стадии разработки.

При выборе мер неспецифической профилактики наибольшее значение приобретают особенности экологии возбудителя: способность к размножению в воде и распространение в водном аэрозоле. Высокие адаптивные способности позволяют легионеллам успешно колонизировать искусственные водные резервуары: кондиционеры, увлажнители, охлаждающие башни-градирни, компрессорные устройства, системы водопроводной воды, душевые установки, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование, инструменты и др.

Величина заражающей дозы не установлена, однако известно, что заражение здоровых людей происходит при наличии большого количества легионелл в воде (более 104 КОЕ/л). Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение количества возбудителей в водных системах термическим и химическим способами.

При термическом способе осуществляют нагрев воды до температуры не менее 80 гр. в течение суток. Данный метод применяется при обработке систем отопления водопроводной воды, замкнутых систем циркуляции воды. При химическом способе для дезинфекции целесообразно использовать вещества, обеспечивающие концентрацию остаточного хлора 1-3мг/л. Убиквитарность легионеллл не позволяет добиться полного удаления бактерий из эксплуатируемых водных систем или исключить их повторное заражение, поэтому меры эпидемиологического надзора должны сводиться к поддержанию допустимого уровня концентрации возбудителя. (не более 10 КОЕ/л).

На промышленных предприятиях, атомных и тепловых электростанциях, больницах и гостиницах при наличии система замкнутого водоснабжения чистку и промывку систем необходимо проводить не менее 2 раз в год. При обнаружении в системах легионелл- ежеквартально проводить вышеописанные дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием проб вод.

Ужс.. а они там не с какой-нибудь местной "биофабрики" сбежали, как сибирская язва когда-то 30 лет назад?

Аэрозольная форма - всё как полагается для соответствующего применения..

Не такая уж она и новая, многоуважаемый ultra, легионеллы - нормальный обитатель водоемов, а легионеллез как заболевание фиксировался с 1976 года.
Просто раньше в нашей стране не было вспышек заболеваний подобной этиологии и наши санитарные органы просто не обращали внимания на них. У них полно других забот - проверять процентные ставки, заставлять природопользователей составлять паспорта на отходы по СанПиН, делать замеры в санзонах и пр.

А сейчас, впрочем как и всегда в подобных ситуациях, начался массовый санитарный психоз под названием "Боремся с Легионеллой".

Рекомендации просты и выполнимы.
При температуре воды более 70 С легионеллы не выживают, от 70 до 50 - теряют способность к размножению и постепенно "вымирают", ниже 20 - остаются в состоянии вынужденного покоя, не размножаясь, и лишь температурная зона от 50 до 20 С опасна в микробиологическом плане, будучи благоприятной для размножения бактерий (идеальный диапазон выживания 35 - 46 С).

Интенсивное размножение легионелл возможно:
- в низкотемпературной системе водяного отопления;
- при аккумулировании холодной и горячей воды;
- наличии редко используемых кранов для нее;
- использовании водораспылительных насадок.

Технические решения, направленные на предотвращение размножения легионелл, должны обеспечивать температуру холодной воды ниже 20, аккумулируемой горячей - выше 60, а в распределительной сети - выше 55 С. Необходима теплоизоляция на всех баках аккумулирования горячей и холодной воды и в распределительных трубопроводах. Длина тех из них, где низка степень циркуляции воды, и необогреваемых трубопроводов горячей воды должна быть миниминизирована. Редко используемая водоразборная арматура должна быть "сухой", с прекращением подачи к ней воды.

Самое главное соблюдение мер профилактики.

Постоянная профилактика:
- поддержание температуры воды для систем холодного водоснабжения ниже 20 С, а ГВС - выше 55 С на всем пути от мест водоподготовки и тепловых пунктов до потребителя;
- конструкция систем водоснабжения, снижающая количество и длину тупиковых участков, где при незначительных объемах водопотребления холодная вода может застаиваться и нагреваться, а горячая вода застаиваться и остывать;
- подбор материалов для элементов систем водоснабжения, подавляющих размножение легионелл (на мой взгляд, трудновыполнимо для существующих сетей).

Периодическая профилактика (что-нибудь одно):
- термическая санация систем водоснабжения;
- облучение внутренних поверхностей систем водоснабжения (баки-накопители, котлы) и самой воды жестким ультрафиолетовым излучением;
- электрохимическое воздействие на воду, анодное окисление, насыщение воды ионами меди и серебра.

Из числа мер периодической профилактики наиболее практичной в силу простоты и доступности является тепловая санация систем водоснабжения.
В основу расчета периода и температуры закладываются следующие данные о жизнестойкости legionellа pneumophila при повышенных температурах:

50 С - бактерия выживает, но не размножается
55 С - бактерии погибают в течение 5-6 часов
60 С - бактерии погибают за 32 минуты
66 С - бактерии погибают за 2 минуты
70-80 С - мгновенная безусловная дезинфекция.
Температура санации в 80 С да еще и в течение суток, указанная в вашей информации, на мой взгляд, избыточна. Как всегда наши доблестные санитарные органы перестраховываются, не думая о затратах при санации системы с такой температурой.

В системах, где невозможно использовать метод теплового удара, альтернативным методом является шоковое хлорирование (суперхлорирование), хотя этот метод дезинфекции менее популярен. В воду вносится повышенное количество активного хлора, значительно превышающее ее хлоропоглащаемость. Дозу активного хлора выбирают в зависимости от физических свойств воды (мутности, цветности), эпидемической обстановки и т. д. При суперхлорировании время контакта хлора с водой должно составлять как минимум 2 часа (не 24 часа). После систему следует тщательно промыть. Уровень остаточного свободного хлора в системе должен составлять по крайней мере 2 мг/л, при этом необходимый уровень хлорирования воды в водяном баке может составлять 20-50 мг/л, а уровень рН воды - 7,0-8,0. Каждое сливное отверстие следует промывать до появления запаха хлора.

Опубликовано в журнале «Сантехника» №2/2007 Рубрика: Водоснабжение
БАКТЕРИИ ЛЕГИОНЕЛЛЫ В СИСТЕМАХ ВОДОСНАБЖЕНИЯ Медные поверхности значительно снижают риск размножения В. С. Ионов, НП «Национальный Центр Меди»

Как это часто случается в медицине, установить причину заболевания хоть и крайне важно, но совсем не достаточно для того, чтобы найти полноценные средства предупреждения, противодействия и лечения заболевания.
Водоснабжение является одной из тех сфер деятельности человека, где уделяется особое внимание биологической и гигиенической чистоте продукта - питьевой воде.
Несмотря на то, что смертельная Legionella Pneumophila была обнаружена сравнительно недавно (1976 г.), легче никому от этого не стало. Убийца имеет малый размер - от 0,2 до 0,7 мк в диаметре и от 2 до 20 мк в длину. Медикам известно около 40 разновидностей легионеллы, общим для которых является среда обитания - поверхностная вода.
Статистика наблюдения за очагами вспышек заболевания выявила следующие типичные места обитания бактерии, зоны риска, подлежащие наблюдению со стороны соответствующих служб: душевые больниц, домов престарелых; душевые спортзалов; бассейны и сауны; санузлы гостиниц; градирни; казармы; автомойки; стоянки кемперов, туристические лагеря, подвижные дома и водные суда; места расположения систем орошения садов и газонов.
Общим для всех этих столь разных мест является наличие душевых или иных систем распыления воды и появлении брызг с величиной капли менее 5 мк. В госпиталях такими местами становятся душевые комнаты.
Существуют различные способы дезинфекции систем хозяйственно-питьевого водоснабжения именно с целью профилактики распространения легионеллы. Так, довольно популярна процедура «теплового шока», поскольку она не влияет на другие свойства воды. Например, в Голландии считался достаточным такой нагрев системы для дезинфекции: 60°С: 20 мин.; 65°С: 10 мин.;70°С: 5мин.
Известный датский исследователь Лена Багх (Lena Bagh) в 2004 году на Конгрессе по легионелле в Амстердаме привела любопытные данные. Так, при 50 °С легионелла выживает, но не размножается. При 55 °С бактерии погибают в течение 5-6 ч. При 60 °С бактерии погибают за 32 мин. При 65 °С легионелла погибает за 2 мин. Температуры 70-80 °С - диапазон мгновенной безусловной дезинфекции. Как видно, голландского норматива в 20 мин. при 60 °С недостаточно для полноценной защиты системы.
Другой метод состоит в непосредственном воздействии на емкости, саму воду и места распыления аэрозолей жестким ультрафиолетом.
Третий способ - электрохимическое воздействие на воду, использование анодного окисления, насыщения жидкости ионами меди и серебра.
Несмотря на то, что из перечисленных способов первый является не только одним из самых надежных (при условии применения верного температурно-временного графика), но и популярным, необходимо учитывать одно обстоятельство: полный нагрев системы может быть весьма энергозатратен. Моделирование на условной системе выявило, что наиболее энергозатратно нагревание до меньших величин при большем времени дезинфекции.
Все это побуждает искать дополнительные способы профилактики и предупреждения инфицирования систем. К таким мерам относятся:
-безусловное разделение холодных и горячих трасс;
-полная теплоизоляция как горячего, так и холодных участков; -
-стремление на стадии проектирования избегать длинных участков с возможностью застоя воды
-устройство смесителей как можно ближе к месту отбора воды;
-поддержание температуры воды в баках-накопителях не менее 60 °С;
-выбор материала трубопроводов, предотвращающего размножение бактерий.
В связи с последним обстоятельством, интересны различные исследования и подходы в странах с климатом, близким российскому, и уже затронутой проблемой инфицирования воды вредоносной бактерией.
Так, во Франции циркуляр DSG 2002/273 по мерам предупреждения заражения легионеллой санитарно-технических установок рекомендует использование в первую очередь медных санитарно-технических труб по следующим причинам:
-легкость монтажа
-нет ограничений на способы дезинфекции
-замедляет рост биопленок на внутренней поверхности в силу бактериостатических свойств.
Этот же нормативный документ не рекомендует использование трубопроводов из оцинкованной стали во внутренних сетях хозяйственно-питьевого водоснабжения.
Что же касается пластиковых трубопроводов, то французский норматив прямо указывает, что хоть трубопроводы из полибутилена (РВ), полипропилена (РРг), сшитого полиэтилена (ПЕКС, РЕХ) и ХПВХ (PVC-C) и пригодны для регулярной дезинфекции в щадящих (энергозатратных) режимах, сам по себе материал этих трубопроводов провоцирует образование и рост биопленок на внутренней поверхности труб.
Известный авторитет в области водоснабжения - исследовательская организация KIWA - в 2003 году опубликовала результаты экспериментов по установлению влияния материала трубопроводов на рост биопленок на внутренней поверхности труб. В качестве общего правила принято наблюдение, что вещества, выделяющиеся из стенок пластиковых труб в процессе эксплуатации, способствуют росту пленок.
Интенсивность образования биопленок на внутренней поверхности труб водопровода хозяйственно-питьевого водоснабжения (экспериментально) после 200-300 суток, максимальные значения, пг (пико грамм) АТФ/см2:
- медь: ±1110;
-нержавеющая сталь: ±1300;
-сшитый ПЭ(ПЭКс, РЕХ): ±2100.

рост суточный (после учета всех видов измерений), пг АТФ/см2/сут:
- медь: ±3,4;
-нержавеющая сталь: ± 3,8;
-сшитый ПЭ(ПЭКс, РЕХ): ±14,8.

Видно, что скорость образования биопленок на внутренней поверхности труб из сшитого полиэтилена (ПЭКС, РЕХ) в 3,4 раза выше, чем на внутренней поверхности медных труб.При выделении биопленок именно бактерии легионеллы обнаружилось следующее соотношение (эксперимент 200 дней, периодический нагрев котлов до 70 °С, по содержании Legionella pnuemophila в биопденке), Cfu1/cм2
-медные трубы: до 600;
-трубы из нержавеющей стали: до 800;
-трубы из сшитого ПЭ(ПЭКс, РЕХ): до 20000.
На основании этих данных уже можно сделать промежуточные выводы:
легионелла в биопленках: величины значительно выше в трубах из сшитых полиэтиленов, чем из меди и нержавеющейстали; легионелла в воде: величины на порядок выше в трубах из сшитых полиэтиленов, чем из меди и нержавеющей стали; легионелла в системах после дезинфекции при t = 60 °С, применительно к величине содержания в биопленках: эффект дезинфекции менее выражен для труб из сшитого полиэтилена.
Окончательные итоги исследования KIWA по вопросу влияния температуры воды на наличие бактерий легионеллы в воде хозяйственно-питьевого водоснабжения будут подведены в 2007 году. Тем не менее, уже сегодня известно, и, как мы видим, в некоторых юрисдикциях эти знания положены в основу государственных нормативов, что медные трубы для воды и газа из-за своих бактериостатических и отчасти бактерицидных свойств предоставляют лучшую или дополнительную защиту при профилактике биозаражения воды.

ENV, irunchik1, большое Вам спасибо за очень интересную информацию.

Есть еще один вопрос. В отсутствие возможности прямым бактериологическим методом обнаружить легионеллы в воде, какие существуют косвенные методы и показатели, характеризующие их концентрацию? Например, по числу других микроорганизмов - это возможно?

А вообще, какой уровень легионелл в воде может считаться низким? Может быть, об этом сказано в "Методических указаниях по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей воды" (МУК 4.2.2217-07). Но ни у кого нет этих МУК.

000

irunchik1,
Большое спасибо! Посмотрел я эти МУК. Не так уж и просто определить концентрацию этих бацилл в воде.

А вот так бы раз - отдать пробы воды из различных водных систем на бак.анализ, а там бы чёткие цифры были указаны, показывающие что никаких профилактических мероприятий проводить не требуется.
А у нас бак.лаборатория не может проводить подобных анализов.

000

irunchik1,
Да, не надо мне экспресс-анализов.
Имелось ввиду, что отдал бы, например, пробы воды на бак.анализ по определению ОКБ, ТКБ, колифагов и другой нечести, а тебе Протокол дают с численными значениями этих микробов.

Посмотрел бы на протокол, и стало бы ясно, что никаких профилактических мероприятий проводить не надо, или наоборот требуется. Все ж таки определенность какая-то.

А так получается, что ловишь рыбку в мутной воде.

ultra,
При анализе возможности вспышки легионеллёзной инфекции, вы можете использовать как обычные бакпоказатели, так и химические показатели, характеризующие загрязненность разводящей водопроводной сети.

Если превышений по содержанию веществ группы азота (и ряда других показателей) нет и бакпоказатели удовлетворительные, то можно констатировать - ваша система не опасна в эпидемическом отношении. Поэтому внеплановые меры профилактики вам проводить не нужно.

Если картинка обратная, то кричите "Караул" и принимайте срочные меры по приведению системы водоснабжения в соответствие с санитарными правилами.

Но в любом случае мероприятия по постоянной профилактике инфекции проводить необходимо.

ENV,
Спасибо!
Пожалуй, я внемлю Вашим советам. Такой "заумный" ответ составлю в Роспотребнадзор по мероприятиям, что нашему городскому Главврачу захочется съездить на курсы повышения квалификации.

ultra,
Пришлите почитать ваш ответ, ладно.
Никогда не поздно поучиться писать "заумные" ответы!!!